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Ospedale Evangelico Internazionale
Ente ecclesiastico civilmente riconosciuto
fondato in Genova nel 1857 da Chiese Evangeliche
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Test di screening delle anomalie cromosomiche del primo trimestre di gravidanza

test di screeningLa maggior parte dei bambini nasce senza apparenti difetti congeniti. Tuttavia il 4 - 5% dei neonati presentano anomalie strutturali che possono essere maggiori o minori. Ogni donna, indipendentemente dalla sua età, ha un piccolo rischio, stimato in 1:100 casi, di partorire un bimbo con un handicap fisico e/o mentale. Nella maggioranza di questi casi l’handicap è dovuto ad anomalie cromosomiche come la Sindrome di Down. L’unico modo per conoscere con certezza prima della nascita se il feto sia affetto o no da un’anomalia cromosomica è quello di effettuare un’indagine invasiva come il prelievo dei villi coriali o l’amniocentesi. Queste indagini hanno un rischio d’aborto aggiuntivo che oscilla dallo 0,5% all’ 1%; per questo motivo il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) le ha riservate alle donne che hanno un rischio di base più alto, come quelle che hanno 35 anni compiuti al momento della gravidanza.

 

Cosa si può fare se non si rientra in un gruppo a rischio?
Si può accedere ad un test di screening, un esame che valuta la probabilità statistica che il feto possa essere affetto da una patologia cromosomica maggiore, e che  si limita a suggerire o rafforzare l'idea di effettuare test diagnostici invasivi.
I test di screening sono esami ecografici sul feto e/o indagini biochimiche sul sangue materno, per mezzo delle quali si dosano alcune sostanze che possono variare nelle quantità qualora siano presenti alcune patologie cromosomiche.  Non sono esami invasivi (quindi non comportano rischi per la madre e/o per il feto), e forniscono un risultato che indica un rischio di probabilità. Essi ci dicono in pratica se il rischio di patologia cromosomica fetale è maggiore o minore del rischio atteso in funzione dell’età materna. Il test può fornire un risultato positivo per alterazioni cromosomiche, anche in assenza di reale patologia, e ciò succede in circa 1 volta ogni 20 casi (5% di falsi positivi). Purtroppo, molto più raramente, può risultare negativo anche in presenza di un difetto cromosomico fetale (falsi negativi). Lo screening consente di identificare tra tutte le gestanti quelle che risultano avere un rischio uguale o superiore a 1 su 350 (test positivo); solo a queste pazienti viene offerta la possibilità di accedere ad un’indagine invasiva e ottenere il cariotipo fetale.
Esistono diverse metodiche, con sensibilità (capacità di far sospettare una malattia  cromosomica) che oscilla dal 50 al 95%, e ciò rende inevitabile che circa 1 caso su 100 non venga riconosciuto dai test  (vedi tabella 1).

Test Feti Down Individuati Falsi Positivi
Età materna > 35 50% 45%
Tri Test 70% 10%
NT 75% 5%
Quadruplo Test 79% 5%
BiTest 85% 5%
NT + Osso Nasale 92% 3%
Test Combinato 95% 3%
Test Integrato 97% 2%

Tabella 1. Confronto tra i vari metodi di Screening del rischio di cromosomopatia. Dati tratti dagli Atti del XIII Congresso nazionale SIEOG, Gubbio 2002.

La Struttura Semplice  di Diagnostica prenatale per Immagini ed Invasiva dell’Ospedale Evangelico Internazionale effettua il TEST COMBINATO

Questo Screening prenatale (erroneamente chiamato BiTest) calcola il rischio di avere un feto affetto da sindrome di Down.
Lo si effettua nel primo trimestre di gravidanza utilizzando contemporaneamente:
1. l’età materna
2. la misurazione ecografica della translucenza nucale
3. il dosaggio ematico materno della free-beta-hCG e della PAPP-A

Cos'è la sindrome di Down?
E’ una sindrome caratterizzata dalla presenza di un cromosoma 21 in eccesso (trisomia 21) nelle cellule del bambino che si sta formando. Circa 1 bambino su 800 nasce con la sindrome di Down. Di solito la sindrome non è ereditaria, e può quindi nascere un bambino affetto in famiglie che non hanno mai avuto alcun caso precedente. La probabilità di avere un feto affetto aumenta con l’aumentare dell’età della madre, ad esempio, le donne di 25 anni hanno 1 probabilità su 1352 di avere un feto affetto alla nascita, quelle di 43 anni 1 su 52.  La sindrome di Down è la causa singola più comune di disturbo mentale ed è spesso associata a problemi fisici come anomalie cardiache (1 su 2) o disturbi visivi e/o uditivi. Prima della nascita non è possibile valutare il grado di disabilità.

Cos'è il Test combinato?
Il test combinato consiste nella valutazione, da parte di personale accreditato, della translucenza
nucale fetale mediante esame ecografico da effettuarsi tra la 11+0 e la 13+6 settimane, associata
al dosaggio su sangue materno di due proteine, la PAPP-A e la free-beta-hCG.

Cos’è la translucenza nucale?
La translucenza nucale (NT) è dovuta ad un piccolo accumulo di fluido localizzato nella regione nucale del feto fra la cute ed i tessuti sottostanti e può essere misurata mediante un’ecografia che viene eseguita fra la 11ª e la 14ª settimana (fig. 1). La sua misurazione consente di determinare il rischio statistico per la sindrome di Down e per altre patologie o Sindromi genetiche più rare. In linea generale, maggiore è lo spessore della NT, maggiore è il rischio che il feto sia affetto da anomalie cromosomiche (in particolare la sindrome di Down e, meno frequentemente, le trisomia 13 e 18), da malformazioni cardiache o sindromi genetiche varie.   

Cosa sono la PAPP-A e la free-beta-Hcg ?
Sono due proteine prodotte dalla placenta che si possono trovare in quantità alterata nel sangue delle mamme con feto affetto dalla sindrome di Down.

Va ricordato che si tratta di un test di screening (cioè della valutazione di una probabilità di malattia) e non di un esame diagnostico .  Pertanto va sottolineato che:

  • la negatività dell’esame riduce il rischio ma non lo azzera;
  • la positività del test NON implica necessariamente che il feto sia affetto dalla malattia, ma che il rischio è sufficientemente elevato da poter giustificare una procedura diagnostica ulteriore.

La diagnosi di certezza può essere ottenuta solo attraverso l’indagine citogenetica fetale (esame cromosomico su cellule fetali dopo villocentesi o amniocentesi).

In caso in cui il risultato è indice di un rischio aumentato, anche quando il cariotipo fetale risulti normale, è consigliabile effettuare comunque un’ecografia ostetrica dettagliata ed un’ecocardiografia fetale in un’epoca compresa tra la 18a –22a settimana di gravidanza, al fine di ricercare eventuali malformazioni fetali non su base cromosomica.

 I valori così ottenuti vengono inseriti in un programma che calcola il rischio con una sensibilità, cioè una capacità di fare diagnosi, di circa il 95% ed un numero di falsi positivi pari al 3%. Ciò significa che il test ha la capacità di identificare 95 feti affetti ogni 100 Down. Il test inoltre risulta comunque positivo in almeno il 3% dei casi esaminati: i casi positivi sottoposti alla diagnosi prenatale invasiva risulteranno quindi quasi tutti negativi.
Il falso positivo è in pratica “un falso allarme”: si è sospettata una condizione patologica che non sarà presente all’esame invasivo.

Dal 2007 ci atteniamo alle Linee guida della Fetal Medicine Foundation (la Fondazione medica internazionale che ha verificato su larga scala, promosso e diffuso tale metodo) e sono schematizzate nella tabella  sottostante  dove la popolazione viene divisa in tre fasce di rischio (basso, intermedio e alto).

rischio screening in gravidanza

 

Perché è importante vedere:
a) Osso nasale
I risultati degli studi più recenti hanno evidenziato che esaminare il profilo del feto, durante l’ecografia eseguita tra 11 e 14 settimane, ha implicazioni importanti per lo screening delle anomalie cromosomiche, considerato che la regolare presenza dell’osso nasale ha un impatto sicuramente favorevole sul calcolo del rischio per la sindrome di Down. I dati della letteratura scientifica dimostrano che, durante questo periodo della gravidanza, l’osso nasale non è visibile in circa il 60-70% dei feti affetti da sindrome di Down. E’ importante rilevare, però, come l’assenza dell’osso nasale correla con lo spessore della translucenza nucale, le dimensioni del feto e l’etnia della madre: infatti, risulta essere più facilmente assente se lo spessore della translucenza nucale è aumentato, se le dimensioni del feto sono più piccole e se la madre ha origini afrocaraibiche

b) Insufficienza della tricuspide
I risultati degli ultimi studi suggeriscono che la valutazione del flusso della valvola tricuspide fetale in questo periodo porta benefici sia per il test di screening delle anomalie cromosomiche sia per sospettare la presenza di  difetti cardiaci fetali

c) Angolo facciale
I risultati degli studi più recenti hanno dimostrato che i feti con trisomia 21 hanno un profilo piatto perché la mascella è più piccola e posta all’indietro. Questo produce un angolo ottuso tra le linee poste sulla mascella e sulla fronte. C’è da dire che il 5% dei feti normali può presentare questo segno.

d) Flusso del dotto venoso
I risultati degli studi più recenti hanno dimostrato che un’incremento delle resistenze nel flusso del dotto venoso fetale alla 11-13 settimana è associato ad aneuploidie, difetti cardiaci e ad altri esiti avversi. L’inserimento del valore del dotto venoso fetale nel test combinato migliora la sensibilità per la sindrome di Down dal 90 al 95% con un tasso di falsi positivi del 3%. Non necessariamente va calcolato su tutte le gravidanze ma solo su quel 15% della popolazione totale che presenta un rischio intermedio dopo il Test combinato.

Tutte queste variabili sono ovviamente tenute in considerazione durante l’elaborazione del calcolo del rischio individuale soprattutto quando questo rischio è maggiore di 1:50.

Quando sottoporsi al test di screening?
È consigliato sottoporsi ad un test di screening:

  • Se si è disposti ad accettare un risultato di probabilità e non di certezza
  • Se si è disposti ad accettare un eventuale esame invasivo nel caso in cui il test di screening indichi un aumentato rischio
  • È sconsigliato sottoporsi ad un test di screening se si desidera avere un risultato diagnostico più certo; in questo caso conviene rivolgersi direttamente all'amniocentesi o alla villocentesi e assumersi il rischio di abortività aggiunta dello 0,5%

Che tipo di referto viene consegnato?
Il calcolo del rischio  viene eseguito da un apposito programma statistico computerizzato che tiene in considerazione la variabilità soggettiva materna e fetale  in rapporto all’epoca gestazionale. Al termine dell’esame viene comunicato alla donna se il rischio relativo specifico individuale è aumentato o diminuito rispetto al rischio individuale di base. Per esempio: se prima dell’esame il rischio di base per una donna di 34 anni, di etnia caucasica e senza precedenti figli affetti da cromosomopatie,  era di   1/312, dopo l’esame, il rischio ricalcolato in funzione delle variabili considerate, potrà essere uguale a quello di una donna di 30 anni (1/626) o, viceversa, essere uguale quello di una donna di 40 anni (1/68).
La misurazione della NT e dell’osso nasale, dell’insufficienza della tricuspide, del dotto venoso e dell’angolo facciale richiedono perizia ed una notevole manualità e una favorevole posizione fetale. Le linee guida per l'esecuzione dell'esame sono state stabilite dalla Fetal Medicine Foundation di Londra che accredita i medici dopo un opportuno training e specifiche prove pratiche, con una certificazione soggetta a controllo periodico annuale mediante la valutazione dell’audit e delle immagini.
I Medici che effettuano la parte ecografica del Test combinato sono certificati annualmente dalla Fetal Medicine Foundation.
Ulteriori informazioni e l'elenco completo dei medici accreditati sono disponibili sul sito della Fetal Medicine Foundation

E se la Translucenza nucale (NT) è aumentata?
Non è il caso di allarmarsi troppo. Questo non indica necessariamente che il feto sia realmente affetto. Ricordiamoci che si tratta di un esame di screening e non di un esame diagnostico. Nella grande maggioranza dei casi, una volta escluse le anomalie cromosomiche, il bambino che nascerà sarà in buona salute!

Spessore NT Anomalie cromosomiche Morti Fetali Malformazioni fetali maggiori Neonati vivi e in buona salute
<95° centile 0.2% 1.3% 1.6% 97%
95°-99° centile 3.7% 1.3% 2.5% 93%
3,5-4,4 mm 22.1% 2.7% 10% 70%
4,5-5,4 mm 33.3% 3.4% 18.5% 50%
5,5-6,4 mm 50.5% 10.1% 24.2% 30%
>6,5 mm 64.5% 19% 46.2% 15%

Tabella 2. Correlazione tra spessore della translucenza nucale e prevalenza di anomalie cromosomiche, aborti o morti fetali e malformazioni fetali maggiori (modificato sa Souka et al.)

Le donne che hanno ottenuto un risultato con rischio aumentato (probabilità più alta di 1 su 300) possono effettuare gratuitamente una diagnosi prenatale invasiva per il controllo del cariotipo fetale (villocentesi o amniocentesi).

E se la Translucenza nucale è normale?
Uno spessore minore della NT indica che il feto è a basso rischio per anomalie cromosomiche, per malattie genetiche o cardiopatie ma non esclude che possa in realtà esserne affetto.

Ultima modifica giovedì 13 aprile 2017

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